编者按：2020年11月14日，“第三届全国直肠肿瘤外科技术与综合治疗高峰论坛”在上海市隆重召开，该会议汇聚了国内结直肠癌领域的众多顶级专家，针对于结直肠癌的临床治疗及研究动态进行了深入探讨及交流。第二军医大学附属长海医院肛肠外科楼征教授围绕“双镜序贯治疗梗阻性结直肠癌”的话题给予了精彩的演讲，现《肿瘤瞭望》特将内容整理如下，以供读者参考。
梗阻性结直肠癌患病率居高不下
近年来，尽管结直肠癌在欧美国家发病率呈现出下降趋势，但在我国绝大部分地区其发病率仍然处于上升态势。值得指出的是，原发性结直肠癌在确定诊断时大约有8%~29%的患者已经出现肠梗阻表现，并且老龄化倾向愈发明显。
在梗阻性结直肠癌的治疗上，国家卫健委《中国结直肠癌诊疗规范2020版》明确指出主要有三种方式：①推荐行肿瘤切除+Ⅰ期吻合+Hartmann手术；②横结肠造口+Ⅱ期肿瘤切除；③支架置入接触梗阻+限期切除术，即“结肠镜下支架置入序贯切除吻合术”。（图1）
图1. 梗阻性结肠癌外科治疗三大方式
双镜序贯治疗的优势、并发症及争议
对于梗阻性结直肠癌患者而言，采用结肠镜下支架置入+腹腔镜下肿瘤切除（即双镜序贯治疗）具有诸多的优势，相比于其他传统治疗方案可减少治疗环节和病程，减少并发症及医疗费用。概括而言，其双镜序贯治疗的优势主要如下：①吻合口瘘发生率下降 ；②感染性并发症发生率下降；③死亡率及造口率下降。（图2）
图2. 双镜序贯治疗在梗阻性结直肠癌中优势诸多
1. 结肠镜下支架置入
双镜序贯治疗的第一阶段即为“结肠镜下支架置入”（图3），有利于快速解除结直肠癌患者的肠梗阻症状。在支架置入前需进行充分的术前评价和准备工作，包括腹部CT、肠道准备、抗生素应用及选择合适的金属支架。
图3. 结肠镜下置入支架接除梗阻
需要指出的是，双镜序贯治疗亦可能导致一定的并发症，主要表现为支架置入后继发的穿孔（0%~16%）、支架移位（8%~40%）、再次梗阻（4%~25%）或者其它并发症（例如出血/疼痛，7.4%~62.5%）。
2. 腹腔镜下肿瘤切除
在支架置入后14天之后，可进行双镜序贯治疗下的第二阶段，即腹腔镜下肿瘤切除（图4）。在间隔期需进行以下三个方面的工作：①全身状态的调整：通过肠内营养改善全身状态，从而提高手术耐受性；②肠道水肿的消退：这有利于手术切口的安全吻合；③肿瘤分期：精准的肿瘤分期有利于后续治疗策略的制定。
图4. 腹腔镜下肿瘤切除
2015年World J Gastroenterol杂志上的一项研究比较了双镜序贯治疗和开腹手术对于梗阻性结直肠癌患者的疗效及安全性。结果表明，双镜序贯治疗安全有效，其总体生存（OS）及无病生存（DFS）与开腹手术无差异（图5 ）。
图5. 双镜序贯治疗对梗阻性结直肠癌安全有效
3. 尚存一定争议
尽管双镜序贯治疗在梗阻性结直肠癌治疗中安全有效，但目前在界内仍存在一定的争议，有研究认为双镜序贯治疗梗阻性结直肠癌可能导致隐形穿孔、肿瘤的腹腔播散、肿瘤复发率升高及影响总体生存等。
长海经验：双镜序贯治疗可作为梗阻性结直肠癌治疗的优选方案
通过临床经验的总结和研究的开展，长海医院楼征教授等在2013年《中华胃肠外科杂志》及2017年J Laparoendosc杂志上发表了多项研究，其结果表明，双镜序贯治疗在梗阻性结直肠癌治疗中安全有效，可作为其优选方案。
小结
我国的结直肠癌发病率仍呈现出居高不下甚至上升的态势，梗阻性结直肠癌在临床上也极为常见。双镜序贯治疗（结肠镜下支架置入序贯切除吻合术）在其治疗中具有诸多优势，且安全有效，可作为梗阻性结直肠癌的优选治疗方案。
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