由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会共同主办的第27届全国临床肿瘤学大会暨2024年CSCO学术年会于2024年9月25日至29日在厦门举行。本次大会中，多个肺癌专题论坛汇总了国内外肺癌领域的前沿研究与进展。大会期间，《肿瘤瞭望》特邀广东省人民医院吴一龙教授接受采访，分享EGFR突变非小细胞肺癌（NSCLC）患者的靶向治疗决策。
编者按：由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会共同主办的第27届全国临床肿瘤学大会暨2024年CSCO学术年会于2024年9月25日至29日在厦门举行。本次大会中，多个肺癌专题论坛汇总了国内外肺癌领域的前沿研究与进展。大会期间，《肿瘤瞭望》特邀广东省人民医院吴一龙教授接受采访，分享EGFR突变非小细胞肺癌（NSCLC）患者的靶向治疗决策。
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《肿瘤瞭望》：EGFR突变是NSCLC患者中最常见的驱动基因突变之一，对于EGFR阳性晚期NSCLC患者的全程管理，请您谈一谈如何进行个性化治疗以及如何选择联合模式还是单药治疗？
吴一龙教授：EGFR突变是NSCLC精准治疗的开端，迄今为止已有20年的历史。这20年来临床上对于EGFR突变的治疗方案不断发展，第一个是治疗药物从第一代靶向药物发展到第三代靶向药物；第二个是治疗方案从单药治疗发展到双药联合治疗；第三个是从单靶点发展到对多靶点进行联合靶向治疗。因此，现在临床上EGFR突变患者的治疗是一个非常复杂的问题，必须根据患者不同的情况给予不同的治疗，而不能一概而论地采用一种治疗方法。
当然，目前临床上以第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）作为主要使用的靶向药物，其中包括奥希替尼和中国特有的阿美替尼、伏美替尼等等。第三代EGFR TKI可以让患者的无进展生存期（PFS）达到20个月左右，这一成绩是非常可喜的，也正因此第三代EGFR TKI成为临床上治疗EGFR突变NSCLC的主流药物。但是随着我们对EGFR突变的生物学机制了解的深入，我们也发现一些EGFR突变患者伴有这一通路的过度活跃，比如出现EGFR扩增、EGFR其他位点的突变等等，在这种情况下第三代的EGFR TKI并不是一个最好的选择，这时候我们会选择使用第二代的EGFR TKI药物。
此外，我们在临床上还会面临更多的特殊情况，比如说严峻的脑转移问题。毫无疑问，第三代EGFR TKI药物穿透血-脑屏障的能力非常好，因此在面对脑转移时我们会选择这类药物。但是目前的研究也发现，如果对伴有脑转移的患者联合使用奥希替尼和化疗，患者的生存获益更大，所以对于伴有脑转移的NSCLC患者，我们主张采用奥希替尼联合化疗。在临床上我们也能看到一些患者存在共突变的情况，比如MET扩增、HER2突变以及ALK融合突变等等，在面对此类患者时我们往往采用双靶向治疗。因此，在目前我们有非常多选择的情况下，对于患者的决策我们应该根据具体的情况进行具体分析，这样才能够给患者最好的治疗选择。
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《肿瘤瞭望》：相比于单药治疗，多药联合治疗往往会造成不良反应增加，请您谈一谈在EGFR突变的NSCLC患者联合用药的过程中如何管理？
吴一龙教授：众所周知，所有的药物都有一定的副作用，因此我们在进行治疗决策，甚至是整个治疗过程中，都需要平衡几个方面的因素。第一个是要看疗效，包括治疗的有效情况和用药时间的长短都要进行考虑。第二个是一定要考虑毒性的问题，特别是毒性会引起治疗中断的时候，这会影响到患者的整体疗效，所以必须平衡毒性和疗效，以尽量采用毒性小的药物作为前提。这也是为什么虽然联合治疗可以给患者带来更长的生存，但也受到更多的质疑，因为联合治疗的毒性确实更大。第三个是要考虑价格的因素，用药不是越多越好，也不是越贵越好，价格过于昂贵时，患者会难以承受。第四个是大家往往会忽略的患者意愿，包括患者本人的意愿和其整个家庭的意愿。因为患者在治疗时除了面临医疗上的问题，还会面对包括家庭在内的很多社会问题，因此只有患者的选择才是最好的选择。
特别要强调的是，作为医生一定要告知患者哪一种选择是最好的，然后我们还有哪些选择是次好的，以及第三种选择是什么等等。当我们给患者提供了很多选择，并告知患者最佳治疗是什么，次佳治疗是什么之后，相信患者会结合其具体情况来做出最符合实际的治疗决策。在整个的治疗过程中，每一个转折点和时间点都是我们平衡上述4个方面的时候。作为医生，我们要重视这些方面，特别是要遵循患者的意见。当然，作为医生，我们并不只是给患者提供这些选择，而是一定要指出哪种治疗方案是最好的，哪种是次好的，为患者提供明确的指导和建议。
03
《肿瘤瞭望》：一些晚期NSCLC患者可能会同时存在多个位点的突变，比如MET扩增、HER2突变等，对于此类晚期NSCLC患者，在进行靶向药物治疗时应该如何进行决策？
吴一龙教授：基因突变是非常复杂的，如果患者存在两个驱动基因的共突变，比如说前面提到的MET扩增，这是一个非常特殊的突变，它存在两种情况。其中大部分情况下MET扩增发生在靶向治疗耐药之后，此时我们往往继续使用原来的靶向药物治疗并联合使用MET抑制剂。最近我们团队已经报道了MET抑制剂特泊替尼联合奥希替尼可以取得45%-50%的有效率，PFS也大大延长，这一研究结果也发表在Lancet Oncology杂志上，现在也有很多类似的研究正在进行中。此外还有一种情况就是MET扩增在治疗开始前就检测到，这种情况下我们面对MET扩增伴有EGFR突变，应该从治疗开始就采用联合治疗，而不是先进行单药治疗之后再进行联合治疗。因此临床上面对不同的情况要选择不同的处理办法。
但是，要提醒大家的是，需要注意MET扩增的检测标准。荧光原位杂交技术（FISH）法是检测MET扩增的金标准，只有FISH检测的结果才具有更高的可信度。采用二代测序（NGS）检测MET扩增的可靠性存疑，其一致性欠佳，用NGS检测的结果必须在MET拷贝数＞5时，我们才能认为发生了MET扩增，才需要采用联合治疗的方案。
吴一龙教授
广东省人民医院
肿瘤学教授，博士生导师
IASLC杰出科学奖获得者
中国医师协会副会长
广东省医师协会（GDMDA)会长
广东省人民医院（GDPH）首席专家
广东省肺癌研究所（GLCI）名誉所长
中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）主席
2018-2023年临床医学领域全球高被引科学家
中国临床肿瘤学会前任理事长，现指导委员会主任委员
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