肿瘤瞭望：
进入分子分型时代，众多研究已证实，HER2阳性是乳腺癌预后及疗效预测的重要标志物。而深入到肿瘤内部后异质性告诉我们，同是HER2阳性患者，不同个体在疗效、预后方面也存在一定的差异。如何甄别异质性，精准判断不同乳腺癌个体近、远期疗效是亟待解决的临床科学问题。
《肿瘤瞭望》特别邀请中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心姚和瑞教授团队对2017ASCO大会上HER2阳性转移性乳腺癌生物标志物研究进展进行了回顾和总结。
丁林潇潇，吴雯静，江骏荣，姚和瑞
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤内科
治疗反应是判断HER2阳性乳腺癌预后的重要指标。既往研究提示，新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR）者有更好的无病生存（DFS）或无事件生存（EFS），在部分研究中甚至表现出总生存（OS）获益。
今年ASCO大会报道了NeoALLTO双靶向抗HER2新辅助治疗研究的更新结果，进一步证实了达到pCR者能够获得持续的EFS和OS获益（Abstract 512）。同时，大会报道的一项HER2阳性初诊Ⅳ期乳腺癌研究表明，抗HER2治疗后达到无疾病状态（no evidence of disease， NED）的患者10年无进展生存（PFS）率和OS率达到98%，显著高于未达NED者（Abstract 1021）。
以上这些研究均提示，临床抗HER2治疗显效是判断预后的指标，但不管是pCR，还是NED都只有在治疗后才能观测疗效，可以说是“事后诸葛亮”。如何未雨绸缪，在抗HER2治疗前就能准确预测治疗反应，甚至判断预后是一个现实的临床问题。本次就2017 ASCO大会上HER2阳性乳腺癌疗效预测及预后生物标志物研究进行初步剖析，期望为HER2阳性乳腺癌精准治疗抛砖引玉。
2017ASCO进展
激素受体状态
在2017 ASCO大会上，有一项来自美国SEER数据库的队列研究（Abstract 1032），该研究纳入2010年~2012年初诊Ⅳ期乳腺癌共2379例。经过3年随访，HER2阳性乳腺癌患者的3年观察生存率（observed survival，OS）优于HR+/HER2-和三阴性患者，分别为52.3%（HER2+，任何HR状态）、48.4%（HR+/HER2-）及16.0%（TNBC），提示曲妥珠单抗的出现使HER2阳性患者预后明显改善。
进一步Cox多因素回归分析显示，激素受体状态（HR+ vs. HR-）是影响HER2阳性Ⅳ期乳癌生存的独立预后因素 (HR=0.68， P<0.001)，激素受体阳性者死亡风险降低32%。
无独有偶，前面提到的Abstract 1021研究也分析了不同激素受体状态对HER2阳性乳腺癌患者长期生存的影响。研究发现激素受体阳性是HER2阳性患者预后良好的预测指标。
这两项大宗病例研究提示，随着抗HER2治疗和内分泌治疗的进步，在初诊Ⅳ期乳腺癌中，激素受体和HER2双阳性有望成为所有分子分型中预后最好的亚型。
图1. 不同HER2状态Ⅳ期乳腺癌的生存（SEER2010-2013）
瘤内HER2异质性
HER2阳性乳腺癌患者肿瘤组织中必定存在瘤内异质性，其中瘤内HER2异质性包括遗传基因异质性（肿瘤细胞分为HER2基因扩增和不扩增）与表观遗传异质性（在HER2基因扩增的肿瘤细胞中分别有HER2蛋白过表达和无过表达）。目前，这两种类别的HER2异质性对靶向治疗的影响还不甚清楚。
2017 ASCO大会报道了一项关于乳腺癌瘤内HER2异质性的研究（Abstract 1036），该研究采用基因蛋白检测技术（GPA），在一张病理切片上同时进行免疫组化和双原位杂交检测，分析HER2基因和蛋白表达情况，以达到量化分析瘤内HER2异质性的目的。
研究共收集53例接受新辅助曲妥珠单抗+化疗的HER2阳性乳腺癌患者肿瘤标本。每例治疗前GPA切片均保留5张代表性显微图像，根据HER2基因拷贝数和蛋白表达对图像中的肿瘤细胞进行评分。分析结果显示，平均分（2.21~5.98）反映了HER2的表达水平，与pCR呈正相关；评分标准差（0.13~1.37）反映了HER2表达的瘤内异质性程度，与pCR呈负相关。
该研究提示，HER2的瘤内异质性可作为HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗新辅助治疗疗效预测的指标，其瘤内异质性越高，可能曲妥珠单抗疗效越差。
图2. 乳腺癌瘤内HER2异质性的定量分析
血清分子标志物
由于取材方便、检测便捷及无创性等特点，血清分子标志物收到肿瘤临床诊疗的特别青睐。近年来，免疫检查点抑制剂在多种肿瘤中均有不俗疗效，是火热的研究前沿，但免疫相关标志物与转移性乳腺癌预后的关系鲜有报道。
2017 ASCO大会有一项研究报道了血液循环PD-L1（程序性细胞死亡配体1）表达与HER2阳性晚期乳腺癌预后的关系（Abstract 1024）。PD-L1存在于许多肿瘤细胞及部分免疫细胞，可以抑制T细胞免疫反应，促使肿瘤细胞逃避免疫监视。该研究入组63例患者，收集一线治疗（曲妥珠单抗联合化疗）前血样，采用ELLA微流体免疫分析，定量检测血清PD-L1表达。研究结果表明外周血中PD-L1水平升高预示患者PFS和OS缩短。
在另一关于血清标志物的研究Abstract 1085中，研究者通过检测血液细胞外基质（ECM）片段预测晚期乳腺癌的预后。伴随肿瘤发生发展，ECM也不断形成，并经过基质金属蛋白酶（MMP）所介导的降解产生特异ECM片段释放入血。该研究的血液标本来自一项Ⅲ期随机临床试验。通过ELISA法检测患者治疗前血清中特异性ECM片段的水平，包括C1M，C3M，C4M以及PRO-C3。
在HER2阳性患者中，将特异性ECM片段作为连续变量分析发现，所有片段表达均与TTP及OS相关；将其作为分类变量分析发现，所有片段水平升高均与较差的TTP相关，C4M和PRO-C3水平升高提示OS较差。
上述两个研究提示我们，血清特异性分子标志物有可能成为HER2阳性晚期乳腺癌的预后参考。
特异性ECM分类变量与患者TTP和OS的单因素回归分析
小结
有关HER2阳性乳腺癌疗效及预后预测的生物标志物研究方兴未艾，本届ASCO年会刚刚落下帷幕，盘点相关内容突破性进展不多。上述研究给我们提供了一些初步的线索，尤其是瘤内HER2异质性及血清标志物研究使人眼前一亮，期待未来会有更多突破，助力HER2阳性乳腺癌精准治疗。
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心集乳腺肿瘤预防、诊断、治疗和研究于一体，是华南最大的乳腺肿瘤综合诊疗中心，具有特色专科、快速协作、精准诊治等特色，以病人为中心，坚持“一站式服务”。本中心把乳腺肿瘤的多学科诊疗制度的概念提高到一个新的高度，即把“一个屋檐下”松散的多学科会诊变成了单中心内紧密结合的多学科诊疗系统。本中心也是目前国内唯一的“一体化”乳腺中心，在乳腺疾病规范化及个体化治疗方面国内领先并达国际水平。
中心科研成绩突出，先后获得国家级科研基金数60多项，省级科研基金30多项；在Cell， Cancer Cell，Nature Communication等国际顶尖学术杂志发表论文。2016年中心获国家自然科学基金委资助11项，包括创新研究群体项目、重点项目、优秀青年科学基金项目等。并获得2015年度国家自然科学奖二等奖。
中心作为组长单位主持了乳腺癌相关的多项临床研究，其中3项获中山大学5010项目资助，1项获中山大学重大项目培育计划资助；同时参与多项全球性及全国性的多中心临床研究。
乳腺肿瘤内科于2012年10月24日成立，是广东省首家正式挂牌的乳腺肿瘤内科病区，专科负责人为姚和瑞教授，并聘请刘东耕教授为逸仙特聘临床教授进行全面指导。专科承担国家自然科学基金7项目，其中在研重点支持项目1项，主编相关专著《乳腺癌内科治疗》1部，于2014年获得国家药物临床试验机构资格的认定，开展和参与乳腺癌相关的一系列国际和国内多中心临床研究近20项。